NTSB: เครื่อง Southwest 737 MAX บิน 44 เที่ยวบินทั้งที่ความเสียหายจากพายุยังไม่ถูกตรวจพบ

คณะกรรมการความปลอดภัยการขนส่งแห่งชาติสหรัฐฯ (NTSB) ระบุว่า เครื่องบิน Boeing 737 MAX 8 ของสายการบิน Southwest Airlines บินถึง 44 เที่ยวบินหลังจากลมพายุฝนฟ้าคะนองทำให้หางเครื่องเสียหาย ก่อนที่จะพบปัญหา ตามรายงานของ AirlineGeeks ซึ่งรายงานเกี่ยวกับรายงานฉบับสุดท้ายที่เผยแพร่เมื่อวันพฤหัสบดี ความเสียหายดังกล่าวผ่านการตรวจซ่อมบำรุงตามกำหนดไปได้ และนำไปสู่การเคลื่อนไหวผิดปกติของหางเสือในเที่ยวบิน 746 จากฟีนิกซ์ไปโอ๊กแลนด์ เมื่อวันที่ 25 พฤษภาคม 2024 ผู้โดยสารทั้ง 175 คนและลูกเรือ 6 คนไม่ได้รับบาดเจ็บ

สิ่งที่ NTSB ตรวจพบ

เครื่องบินทะเบียน N8825Q จอดอยู่ที่นิวออร์ลีนส์ในคืนวันที่ 16 พฤษภาคม 2024 ขณะที่พายุฝนฟ้าคะนองทำให้เกิดลมกระโชกแรงถึง 73 นอต (ประมาณ 84 ไมล์ต่อชั่วโมง) ผู้สอบสวนสรุปว่าลมน่าจะทำให้หางเสือขยับมากพอที่จะทำให้โครงซี่ภายในแพนหางดิ่งเสียหาย ซึ่งเป็นตำแหน่งที่ติดตั้งชุดควบคุมหางเสือสำรอง เครื่องบินได้รับความเสียหายอย่างมาก

AirlineGeeks รายงานว่า คู่มือซ่อมบำรุง 737 ของ Boeing กำหนดให้ต้องมีการตรวจสอบพิเศษหลังเกิดลมแรงรุนแรง แต่ไม่ได้ระบุความเร็วลมที่ต้องเริ่มใช้ขั้นตอนนี้ โดยระบุเพียงสัญญาณต่าง ๆ เช่น เครื่องบินเคลื่อนข้ามหมอนหนุนล้อ หรือมีรอยลื่นไถลของยาง นอกจากนี้ Southwest ไม่มีขั้นตอนแจ้งศูนย์ควบคุมการซ่อมบำรุงเมื่อเครื่องบินที่จอดอยู่ต้องเผชิญลมแรงรุนแรง เครื่องบินลำนี้จึงบินในเช้าวันรุ่งขึ้นโดยไม่ได้รับการตรวจสอบ

การตรวจซ่อมบำรุงที่ถูกมองข้าม

เครื่องบินทำการบิน 38 เที่ยวบินโดยไม่มีรายงานปัญหาเกี่ยวกับหางเสือหรือระบบ yaw damper จากนั้นเข้ารับการซ่อมบำรุงตามกำหนดที่ฮุสตันในวันที่ 23 พฤษภาคม การทดสอบระบบไฮดรอลิกสำรองกำหนดให้ช่างประจำที่หางเครื่องเพื่อยืนยันว่าหางเสือขยับตามการเหยียบแป้นเหยียบ วิดีโอในโรงซ่อมแสดงว่าหางเสือขยับไปทางขวาแต่ไม่ขยับไปทางซ้าย และผู้สอบสวนระบุว่าไม่มีใครอยู่ที่หางเครื่องเพื่อตรวจสอบ แต่การทดสอบก็ยังถูกลงนามว่าผ่าน NTSB ไม่สามารถระบุได้ว่าการทดสอบทำให้ความเสียหายที่มีอยู่แย่ลงหรือไม่

ในเที่ยวบินที่สี่ของวันถัดมา ลูกเรือตัดการทำงานของ yaw damper หลังรายงานว่ามีการแก้การเอียงมากเกินไปเมื่อเจออากาศแปรปรวน หลังบินอีกหนึ่งช่วง ระบบผ่านการทดสอบการทำงานและถูกนำกลับมาใช้งาน ผู้สอบสวนพบว่าการเคลื่อนไหวผิดปกติปรากฏในข้อมูลการบินตั้งแต่เที่ยวบินแรกหลังการตรวจที่ฮุสตัน และเกิดขึ้นเฉพาะเมื่อ yaw damper ทำงานอยู่

เที่ยวบิน 746

ในเที่ยวบินไปโอ๊กแลนด์ กัปตันสังเกตเห็นว่าแป้นเหยียบหางเสือแข็งขึ้นชั่วขณะขณะเลี้ยวเข้าสู่รันเวย์ ไม่นานหลังขึ้นถึงระดับ 34,000 ฟุต เขารู้สึกถึงสิ่งที่เขาอธิบายว่าเป็น "Dutch roll เล็กน้อย" นักบินทั้งสองรู้สึกว่าแป้นเหยียบขยับ และการสั่นเกิดขึ้นอีกหลังลดระดับลงที่ 32,000 ฟุต ข้อมูลแสดงเหตุการณ์หนึ่งที่กินเวลาประมาณ 20 วินาที โดยไม่มีการเปลี่ยนแปลงทิศทางหรือมุมเอียงอย่างมีนัยสำคัญ Southwest นำเครื่องบินออกจากการให้บริการหลังลงจอด

การเปลี่ยนแปลงที่ดำเนินการ

• Southwest ตรวจสอบบริเวณที่ติดตั้งชุดควบคุมหางเสือในฝูงบิน 737 MAX ทั้งหมด และไม่พบความเสียหายลักษณะเดียวกัน
• เพิ่มการลงนามรับรองรายบุคคลของช่างในการทดสอบระบบไฮดรอลิก
• จัดทำขั้นตอนแจ้งศูนย์ควบคุมการซ่อมบำรุงหลังเกิดลมแรงรุนแรง
• Boeing แก้ไขคู่มือให้ต้องตรวจสอบพิเศษเมื่อความเร็วลมถึง 65 นอต (75 ไมล์ต่อชั่วโมง)

ผลต่อผู้เดินทาง

การตรวจสอบฝูงบินตามรายงานไม่พบความเสียหายลักษณะเดียวกันในเครื่อง Southwest 737 MAX ลำอื่น และเหตุการณ์นี้ไม่มีผู้บาดเจ็บ การเปลี่ยนแปลงขั้นตอนของ Southwest และ Boeing มีเป้าหมายเพื่อปิดช่องโหว่ที่พบ ได้แก่ เกณฑ์การตรวจสอบที่ไม่ชัดเจน การไม่มีการแจ้งเตือนเมื่อเผชิญลมแรง และการทดสอบที่ไม่ได้รับการยืนยัน แหล่งข่าวไม่ได้กล่าวถึงการหยุดชะงักของเที่ยวบินในปัจจุบันหรือมาตรการกำกับดูแลเพิ่มเติม

แหล่งข่าว: AirlineGeeks